A corporal in the Belgian army was mobilized when the
war broke out, and was in action continuously in the retreat
from Liège, in the siege of Antwerp, and finally on the Yser
until October 27, 1914, when the explosion of large shells
rendered him unconscious. He recovered consciousness only
in hospital at Calais. Though he was able to see and hear
well, he was dazed and remembered nothing of what had
happened. In fact, he did not understand what was said to
him.
In a week’s time, his memory and intelligence returned,
save for periodic attacks in which he was dazed. From the
very beginning he had been quite unable to move his legs, and
at first the arms were weak. He had a series of attacks of
violent struggling in November and December, 1914, which
the corporal himself called fainting attacks, claiming that
he did not move his legs in the attacks but only his arms.
In fact, he claimed that he could move neither head, body,
nor legs, but only the arms. He said, “Sometimes I try
hard and set my teeth, but I do not know how to move my
head and my legs; I try but they do not move.” Sphincter
control was maintained. Although he could see, when he
attempted to read, everything went black.
He was finally admitted to the National Hospital for the
Paralyzed and Epileptic on July 8, 1915, on the service of
Major Walshe. He was thin and wasted. He was firmly
convinced, according to the notes of Major Walshe, that he
was seriously paralyzed. He said he could not lift his head;
when his body was lifted, his head fell back, or rather perhaps
was definitely thrown back, lolling about alarmingly. However
as he lay in bed he frequently lifted his head unconsciously
and placed his hands under it. When asked to lift
his head, the sternomastoids were strongly contracted, but
at the same time the neck extensors also, so that the head was
stiffly and strongly held in an extended position. Despite
the patient’s statement that he could not move the trunk
muscles, he could turn over readily in bed, and when trying
to move the head the trunk was fixed in a strong opisthotonos,
and the abdominal walls were rigid. When requested to
move his legs, he made no movement whatever, though
during head movements the legs were strongly fixed in extension.
On passive movements, there was no active muscular
resistance. There was an indefinite blunting of all
kinds of sensations. Reflexes were normal.
Major Walshe worked hard with the patient, inducing him
first to lift his head from the pillow, and finally to move the
legs. In three weeks’ time, the corporal could just sit up,
and at the end of another month, he was able to stand in the
walking machine. At the end of a third month, he was
walking upon crutches, and at the end of another, he could
walk upon two sticks with his feet wide apart, moving as if
glued to the floor. To quote Batten, “The corporal will
eventually get well but not, I think, before the end of the
war.”
The history of the term Shell-shock will repeat that of
Railway Spine in the last century; the term will fall into
disuse when the cases subsumed thereunder get their exact
medical diagnoses—which, statistically speaking, will prove
to be as a rule psychoneuroses, either hysteria (pithiatism),
neurasthenia (nervous exhaustion, “prostration”), or psychasthenia
(obsessive neurosis).
In the post-bellum and reconstruction period the physician
will need to guard against regarding all cases called Shell-shock
as really neuroses, merely on the ground that Shell-shock
is probably neurosis. Laymen will in the reconstruction
period succumb to the lure of the 100 per cent and gossip about
cures and failures in the same loose manner that is but too
familiar in discussions of Lourdes, Christian Science, the
Emmanuel Movement. It will be worth while to preserve
a certain generality and comprehensiveness for the term
Shell-shock, which will stand to medicine as the term weeds
stands to botany.
Would that the medical profession understood neuroses at
their true value! Only too frequent is the impression on the
part of the profession that imaginary symptoms are by the
same token non-existent! I have even heard a physician well-trained
in somatic lines say that Shell-shock did not exist because
Shell-shock was nothing but neurosis, and neuroses were
characterized by imaginary symptoms,—accordingly neuroses,
being imaginary, do not exist! All of which reminds us
that many of the profession were entirely skeptical when
Charcot made his original observations. Some men here in
America felt that, whereas hysteria might occur in Paris, it
did not occur to any extent in America. The Shell-shock
data of this war will abundantly prove to the profession the
existence of the neuroses, and I feel that physicians will have
to brush up their ontology to the extent of conceding that
a symptom may be in a sense imaginary and yet not in any sense
non-existent.
Confining ourselves now to the delimitation problem,
what are the major groups of mental diseases that might
come in question?
I shall enumerate these. We think of mental diseases as
I, syphilitic; II, hypophrenic (that is, feeble-minded in some
of its phases, including even slight degrees of subnormality
not entitled to be called feeble-minded in the ordinary sense);
III, epileptic; IV, alcoholic (or due perhaps to some drug or
poison); V, encephalopathic (in the sense of some focal brain
disease); VI, symptomatic (in the sense of some somatic
disease); VII, senile (or presenile). The seven groups so far
enumerated, I believe, the general profession is pretty well
equipped to consider, at least roughly to diagnosticate and
to handle with due respect to the interests of the patient and
of the community. I am bound to say that some of my colleagues
would not go so far as to the competence of physicians
in general in these fields, and one is aware that a plenty
of mistakes have occurred even in these groups through the
bad judgment of practitioners. Nevertheless, I hold to the
conception that our profession is reasonably well equipped to
handle these greater groups, having in mind all the while the
appropriate temporary calling-in of the specialist. But
there are two more groups, in addition to these seven, in
which I am not so sure that the general profession knows as
much as it should. I refer to VIII, the schizophrenic group,
commonly known as the dementia praecox group; and IX,
the cyclothymic group, sometimes termed the manic-depressive
group. It is the victims of the diseases that constitute
these latter groups that ought unconditionally to be
excluded with few exceptions from the army; and it is the
study of these conditions which ought to be carried out as a
part of every man’s post-graduate training, not merely for his
work on draft boards, but for his work in civilian and reconstruction
practice. There is another group of, X, psychoneuroses,
with which the profession regards itself as familiar,
and with which it doubtless is familiar, in what might be
called blooming examples of hysteria, neurasthenia, and psychasthenia.
But the nub of the situation lies in the fact that
the diagnosis of instances which are not such blooming examples
is difficult, and hence it was that I qualified my statement
as to the competence of the practitioner in this tenth
group. It is, of course, the tenth group, of psychoneuroses,
into which the majority of the Shell-shock cases fall.
For the government was theoretically able to learn at the
start (within a small margin of error by means of the serum
test) whether the man was syphilitic. If a one-eyed man loses
his remaining eye in an industrial accident in civil life, his
damages are often fixed at damages for total blindness; for
the industrial firm should not have employed a one-eyed man
in an industry dangerous to eyes. The principle cannot differ
with a man hired in a spirochete-bearing state: The company
has hired a man who may under traumatic conditions
become an incompetent neurosyphilitic, and should pay
damages accordingly when the aggravation begins.
Often such infection may be due to a tragical form of
“negligence.” But, as pointed out in a work on Neurosyphilis,
1917, I believe that any form of licensing system,
official or virtual, which would permit the purchase of syphilis
in or near military zones, abolishes the argument of “negligence.”
A man acquiring syphilis under the connivance of
government ought to stand as well as a syphilitic hired by the
government, when it shall come to the question of compensation
for incapacity. Yet, it may be argued, the man
might have remained continent after all. The point is left
to the mercy of jurists.
To sum up the part played by syphilopsychoses and syphiloneuroses
in the war, we find, that
Another man who had never been epileptic (though his
sisters had been) was wounded four times, was never worried
by shell fire, got somewhat depressed after the death of his
father and five brothers in the service, but did not become
epileptic until finally he was blown up and buried three
times in one day, and it was a whole month later when he
became epileptic, although treatment by rest and bromides
apparently resolved the affair.
Other cases seem to show that war experiences can bring
out epilepsy, although in most instances it would appear that
there was an epileptic or otherwise neuropathic heredity in
these cases.
Under the war conditions, it might be thought that these
somatic disorders yielding the so-called symptomatic mental
diseases would be frequently found.
Aside from these rarities in puzzling diagnosis, we find more
commonly in the literature evidence of
One author claims rapid cures of hyperthyroidism by the
relatively simple process of hypnosis. Perhaps this is not
too unlikely in view of the still obscure relations between
mind and hormones. A little more surprising, perhaps, is the
assertion met with that psoriasis is sometimes a Shell-shock
phenomenon.
The literature clearly shows, however, that, as in most
special problems, the internist is still in demand. I recall
how one internist was misled on the witness stand into stating
that he was a “general specialist.” This is what we would
all need to be, were we to solve the problems of Shell-shock
in the time allotted to us by the war.
The somatic group of psychoses, sometimes termed symptomatic,
is illustrated in 29 cases (Cases 118-146), and comprises
cases ranging all the way from rabic phenomena to
those of hyperthyroidism. Possibly the first two cases
(Cases 118 and 119) might better be placed among the encephalopsychoses.
Case 118, one of rabies, was that of a
farmer without history of having been bitten by a dog, who
eventually came to autopsy and received the Pasteur Institute
diagnosis of rabies. A diagnosis of angina was at
first made. When the symptoms became more serious and
masseter spasm developed, a question of tetanus arose. Later
the diagnosis of meningitis was suggested. At this point, the
symptoms became predominantly psychotic.
It is doubtful whether shell-shock and burial had anything
to do with the appearance ten days later of lipomata, which
proved to be the initial phenomenon in a pronounced Dercum’s
disease. (Case 141).
Note that in this epicrisis I have designedly not followed
the order of presentation of the text materials. The process
of diagnosis per exclusionem in ordine which I find most
serviceable in civilian psychopathic hospital practice is the
elimination of possibilities in the order presented in Chart 1
or in Paragraph 10 of this epicrisis. Because this book will
find its greatest use in peace times as a kind of illustrative
commentary on the peace material that presents itself in
general practice or in psychopathic hospital voluntary,
temporary-care, and out-patient practice, I chose to arrange
the delimiting material according to the order of the practical
key devised for civilian practice. We may now profitably
change our order of consideration and consider whether
Below I shall still permit myself some general words concerning
the other more easily excluded groups because of the
light which feeble-mindedness, alcoholism, schizophrenia,
cyclothymia, and even old age can theoretically throw on the
nature of Shell-shock.
A herpes or the graying-out of hair overnight can suggest
organic changes. A case may combine lost knee-jerks (suggesting
organic disease) with urinary retention (suggesting
functional disorder).
To sum up concerning the small group of psychoneuroses
presented in the section on Psychoses Incidental in the War,
we are dealing with cases in which the phenomena are either
continuous with ante-bellum phenomena, or are of such a
nature that they might well have been brought out by other
factors than those of war. These cases by the design of their
choice throw little or no light upon the relation of physical
shell-shock or its equivalent to the psychoneuroses, though
in a few instances the factor of shell explosion is not entirely
to be excluded, and in one instance (Case 170) a hallucination
may be regarded as a virtual equivalent of an emotional shock
of great compelling power.
The fact that a soldier may get war dreams though he has
never been in the fighting zone and never by any chance observed
the circumstance of war, or the fact that a man can
become mute on the second day after a shell explosion because
the night before he had dreamed of some hysterically
mute patients in his ward—these facts again, although they
argue a psychogenic origin for the phenomena of so-called
“Shell-shock,” do not at all mean that actual physical explosion
in other cases may not be tremendously important.
We may more correctly express the situation, pathologically
speaking, in the following categories (see chart, page 870):
Whoever wins the great war from the military point of
view, there can be no doubt as to what writers contributed
most from the war data concerning the doctrine of hysteria,
especially concerning the theoretical delimitation of hysteria
from other forms of functional nervous disease: There can
be no other answer than that, in theoretical neurology at least,
the French have already won the war, if only by means of
the remarkable concept set up by Babinski of the so-called
physiopathic (that is, non-neuropathic and non-psychopathic).
But how has this splitting of functional neuroses into
psychopathic and physiopathic been rendered certain? By
the tremendous modern sharpening of differential diagnosis
dating from, e.g., the discovery of the Babinski reflex. This
brings us to the brink of considerations concerning the
differential diagnostic problem.
First it may be well to regard the whole problem in the
light of those mental diseases that we slid over when we were
delimiting Shell-shock as against syphilis, epilepsy and
somatic disease.
The possible relations of Shell-shock to feeble-mindedness
are of some interest. We know that Shell-shock picks out
certain nervous and mental weaklings and indeed that one
author claims as high a percentage as 74 for war neuroses
having a hereditary or acquired neuropathic basis. How far
does feeble-mindedness itself count among these supposedly
susceptible nervous and mental weaklings? Is a feeble-minded
person especially in condition for Shell-shock?
There are rumors of experiments to show that if in an
aquarium containing some jelly fish alongside bony fishes,
you explode a substance, the jelly fish ride through unscathed
whereas the bony fishes are killed by the shock. The jelly
fish presumably had too simple an organization.
There is something to be said for the idea that in man also
the higher and more complex specimens are more susceptible
to Shell-shock, that is, to the neuroses of war, than are the
lower and more simple combatants. Some statistics indicate
that officers, who are in the main of a higher and more complex
organization than the private soldiers, are much more
susceptible than are private soldiers to the neuroses of war.
Doubtless we shall not be able to verify these statistics until
long after the war and, so far as I know, no very inclusive
statistics have been presented.
On the whole, I judge from the case history literature that
the feeble-minded, unless they be of that very high level
sometimes called subnormal, are not particularly susceptible
to the neuroses. It is obvious that idiots and, for the most
part, imbeciles, do not get into military service. As for
what the English term the feeble-minded or what we in
America are now terming morons, it may well be that our
draft boards do not always exclude. High French authorities
have specifically determined in certain instances that
the high-grade feeble-minded would be perfectly suitable for
certain branches of the service. There is the case, for example,
of a sandwich man of Paris who somehow got into
the French army and was being perpetually sent to look for
the squad’s umbrella and the key to the drill ground, but
sang and swung his gun with joy as he went to the front, and
apparently did very well there. This man had been a state
ward and, as you know, well-trained state wards are frequently
exceedingly good at elementary forms of drill.
Then there is another case of an obvious imbecile who was
quite without any idea of military rank and often got punished
for treating his superiors like his comrades and was the
butt of his section, but on the firing-line remained cool, careless
of danger—a magnificent example to his comrades—at
last surrounded and taken prisoner. Here the story might
have ended and the folly of enlisting imbeciles in the army
might have seemed perfectly plain, except that our imbecile
forthwith escaped from the Germans, swam the Meuse and
got back to his regiment!
Here then are cases in which the slight degree of hypophrenia—it
seems unwise to give it the opprobrious title
“feeble-mindedness”—would have been entirely inconsistent
with the development of Shell-shock. Such men are,
perhaps, too simple to develop neuroses. On the other hand,
it would appear that certain of the slight degrees of hypophrenia,
such as we might find in so-called subnormal or
stupid persons, would prove capable of “catching Shell-shock”
as it were, and then find themselves entirely incapable of
rationalizing the situation. In short, there may be a group of
psychic weaklings, just complex enough to fall into the zone
of potential neurotics, but just simple enough to render the
processes of rationalization (or what one author terms autognosis)
and of psychotherapy in general entirely unavailing.
After the war we may be confronted with a number of
persons with their edges dulled by the war experiences. One
has met even brave officers who, after months of furlough,
still maintain that they will never get back to their normal
will and initiative. Whether these hypoboulic persons have
not been reduced to subnormality so as to resemble the
slighter degrees of hypophrenia or feeble-mindedness can
hardly be determined now. They will form important problems
in mental reconstruction, for with the best will in the
world, the occupation-therapeutist with all her technic, may
be unable to force or coax the will of such hypoboulics into
proper action. Nor will the ordinary environment of home
and neighborhood turn the trick properly. Expert social
work in adjustment, both of the returned soldier to his environment
and of the environment to the returned soldier,
may be necessary. I speak of this problem here not because
these persons are hypophrenic or feeble-minded in the ordinary
sense, but we must constantly bear in mind our experience
in the teaching of hypophrenics (both in the schools for
the feeble-minded and in the community) when we are facing
problems of mental reconstruction.
It must be that the exigencies of the war have prevented
full reports of alcoholic cases; or perhaps they are regarded as
of such every-day occurrence as not to demand case reports.
The alcohol and drug group is represented by 17 cases (Cases
86-102).
That the causes of dementia præcox, still unknown as they
are, lodge more in the interior of the body or in special individual
reactions of the victim’s mind, seems to be shown by
the phenomena of this war, since there seems to be no great
number of dementia præcox cases therein produced. To be
sure, some schizophrenic subjects do get into the service, and
sometimes their delusions and hallucinations get their content
and coloring from the war. Thus a Russian, wounded in the
army, developed delusions concerning currents running from
his arm to the German lines and felt that he was, so to say,
the Jonah of the Russian front, as he could determine shell
fire to the spot where he was by the arm currents.
Now and then a case shows a scientifically beautiful admixture
of ordinary dementia præcox phenomena with the
effects of shell wound or shock. A picturesque case from the
standpoint of German psychiatric diagnosis is one of a soldier
who boxed the ear of a kindly sister who tried to steer him
from a room where the examination of another patient, a
woman, was going on. On the whole, the eminent German
psychiatrist who examined him felt that the case was really
one of psychopathic constitution, as he had shown somewhat
similar irascibility on a slight occasion before. However,
much to the astonishment of all, the patient developed further
symptoms. His ego got terribly swollen. At last he was
fain to utter a denunciation of the entire Junkertum and of
the Kaiser: he said in fact that he was an Inhabitant of the
World and not of Prussia merely. Over here we allow such
persons to edit newspapers and write books with impunity,
but the eminent German psychiatrist, before mentioned, was
constrained to alter his diagnosis of this cosmopolite from
psychopathic constitution to dementia praecox!
On account of the somewhat close resemblance between the
phenomenon of manic-depressive psychosis and what we
ordinarily feel ourselves—a logical situation reflecting merely
the fact that the phenomena of over-activity (mania) and
of under-activity (depression) are merely quantitative variations
from the normal—it might be supposed that the war
life and its shock and strain would start up the cyclothymias
in some numbers. Why should not a shell explosion start up
a mania or throw a man into a depression? In point of fact
the literature somehow does not agree with this presupposition.
Some years ago in Massachusetts a brief investigation was
made of the assigned causes of the successive attacks in a
great number of cyclothymic (manic-depressive) cases, and it
was found that each successive attack progressively had less
of the physical in the previous history. Something like 45%
of all the first attacks had a pretty obvious cause in the
soma, such as a kidney disease, a heart disease, a puerperal
condition and the like, but the second attacks failed to show
even 20% of such obvious somatic causes, and the third
attacks even less than 10%, and so on.
Now war conditions and even the shell explosions themselves
have apparently not set up any such conditions as
those of mania or of depression. Most of the instances of
cyclothymia are instances of men who are cyclothymic before
they enter the army. These experiences, when after the
war we can sift them all out, may allow us to form better ideas
as to the etiology of many of the psychoses, and the great war
may thus prove a gigantic experimental reagent which will aid
in solving some of the major problems of mental hygiene.
To sum up concerning the cyclothymias: War stress seems
to have had singularly little effect in the production of fresh
attacks, and so far as we are aware, no effect in starting up a
manic-depressive diathesis, unless Case 167,—that of the
naval officer who distinguished himself in land battles,—looks
in that direction. It is, of course, to be conceded that
hypomania might readily be overlooked under war conditions,
and that suicidal melancholias, belonging in this group, might
be interpreted as natural war-made depressions. Very possibly,
therefore, this result (running to the effect that the
cyclothymic forms of mental disease are rare in military life)
may need revision.
We found ourselves looking on the Shell-shock neuroses as,
like other functional neuroses, in a sense mental diseases.
Perhaps we would better say (to get rid of all suspicion of
medicolegal “insanity”) that the Shell-shock neuroses seemed
to us in some sense psychopathic. But, though the Shell-shock
neuroses looked psychopathic and were presumably
more functional than organic in nature, it was a curious thing
that, practically speaking, the Shell-shock neuroses proved to
be farther away from the more functional of the psychoses
than from certain organic psychosis.
But why should the Shell-shock neuroses seem so “organic”?
Partly, it is probable, because the term “organic”
is too often used to mean “subcortical.” In another diagram
the truer relations are depicted, with four classes of
phenomena (Chart 18).
In the orderly diagnosis of mental disease, from the standpoint
of the major orders or groups, we ordinarily come at
this point to the focal brain diseases. In analyzing the neuro-psychiatric
problem of a so-called Shell-shocker, it is, of
course, our bounden duty to exclude syphilis. Even though
the percentage of syphilitic victims of Shell-shock is not high,
yet these cases promise so much from treatment that they
deserve to get their diagnosis as early as possible, and the
English workers who have worked most in the syphilitic
field insist upon this point.
We next proceed, as above indicated, to the elimination of
hypophrenia with all the various grades of feeble-mindedness.
Thirdly, we try to exclude the various forms of epilepsy;
and fourthly, the effects of alcohol, drugs and poisons.
In ordinary civilian practice, such as that at the Psychopathic
Hospital, the orderly elimination for diagnostic purposes
of the great groups of the syphilitic, hypophrenic
(feeble-minded), epileptic and alcoholic, leaves us with cases
in which there either is or is not important evidence of organic
nervous-system disease, such as that shown in cases
with heightened intracranial pressure or in cases with asymmetry
of reflexes and other forms of parareflexia. In military
practice these logical questions of prior elimination of
syphilis, feeble-mindedness, epilepsy, and alcoholism must go
a-glimmering at first, unless their signs are so obvious as to
permit diagnosis by inspection.
It is not only at the casualty clearing stations and along
the lines of communication that the difficulties in telling
Shell-shock in the neurotic sense from traumatic psychosis
and the effects of focal brain lesions are found, since the literature
amply shows that diagnostic problems remain open for
weeks or months in the various institutions of the interior,
to which all the belligerents have been forced to send their
cases.
The chances are, if we should collect all our civilian cases
of Railway Spine and of industrial accident with traumatic
neuroses, we should be able to prove this same strange relation
between slight wound in a particular part of the body
and the local determination of hysterical symptoms to that
region. Of course, the determination follows no known laws
of nerve distribution to skin or muscles, and the effect is
apparently a psychopathic or, at all events, a dynamic process
without clear relations to the accepted landmarks.
I do not mean to suggest, that aside from the hurry of war,
the differential diagnoses here are more difficult than those
in civilian practice; but the difficulties are at least as great
as those that have faced the civilian practitioner. What
needs emphasis is that just because we have concluded that
the statistical majority of the cases of so-called Shell-shock
belongs in the division of the neuroses, we should not feel
too cock-sure that a given case of alleged Shell-shock appearing
in the war zone or behind it is necessarily a case of neurosis.
After the early “period of election” for psychotherapy
in the war zone has passed, there can be no excuse except
general war conditions for not according to every case of
alleged Shell-shock a complete neuropsychiatric examination,
having due regard to the ideas of Babinski concerning medical
suggestion of new increments and appendices to the original
hysteria, developed in battle or shortly thereafter.
We have, however, been able to find in the literature good
instances of puzzling diagnosis in which such conditions are
in evidence as acute meningitis of various forms, hydrophobia,
tetanus, and the like.
Especially in the diagnosis against Shell-shock hysterias
we may need to think of the abnormal forms of tetanus, to
which an entire book in the Collection Horizon has been devoted.
The differential diagnostic tables here draw up distinctions
between local tetanus, involving, let us say, the contracture
of one arm, as against a hysterical monoplegia.
The physical event, shell-shock, has likewise caused focal
irritative and destructive brain disease, spinal cord disease,
peripheral nerve disease; and many well-recognized species
of the so-called “organic” diseases of the nervous system
have been produced. Shell-shock “organic” diseases have
proved as difficult to tell from all sorts of Shell-shock “functional”
diseases as ever have been the organic and functional
analogues of these diseases in peace practice.
The physical event, shell-shock, then, as the common man
might say, affects body, brain, and mind in a great number of
familiar ways; and these familiar ways remain as plain or
as blind as the neuropathology and the psychopathology of
today leave them. If thunderstorms and earthquakes got
suddenly more frequent, we should have numbers of “lightning
neuroses” and “earthquake hysterias,” neither of
which would render the physics and chemistry of the psychoneuroses
immediately a whit clearer.
When the common man speaks of some one as suffering
from lightning stroke or earthquake, he is entitled to be met
halfway by his hearer, who readily understands that the
victim is suffering some sort of transient or permanent effects
of the stroke or quake. In a like common sense should the
term shell-shock be taken. Stroke, quake, or shock, each
physical event is recognized as a factor in the situation. An
event has become a factor. A condition for which the noun
“shell-shock” was descriptive, in the present tense of some
event, has passed into history; and the adjective “shell-shock”
is now explanatory of the past cause, or one of the
past causes, of a new situation. Shell-shock, the physical
event, takes part in a great number of pathological events
and as such lapses from noun to adjective.
Shell-shock, the pathological event, we conclude, is a variety
or a species, hardly a genus or an order of mental or nervous
diseases. If we can keep in mind the obvious distinction
between shell-shock, the physical event, and Shell-shock, the
pathological event, we shall save ourselves much trouble.
And if we can apply the ordinary criteria for the differentiation
of the great groups (or orders) and the lesser groups (or genera)
of mental and nervous disease to the given concrete case, we
shall not go far wrong therapeutically in any case of so-called
Shell-shock. For Shell-shock, the pathological event,
becomes a humble variety or species of disease whose therapeutic
indications are in larger part those of higher and comparatively
well-recognized genera of disease, e.g., hysteria,
neurasthenia, psychasthenia.
A shock is not a smash, a crush, a breach. A shock literally
shakes. The shaken thing stays, for a time at least.
Shaken up or down, the victim of shock is not at first thought
of as done for. The spirit of the language is against the
thought of shock as destruction or even as permanent irritation.
Shock ought to be a “functional” rather than an
“organic” thing, as medicine bandies these terms about.
Shell-shock or Surgical Shock, it is all one to the logic of shock,
which is thought of as a physical or chemical disturbance of
mechanisms and arrangements that are, or ought to be readjustable.
The one character which the late Professor Royce
told me (in conversation) he could find in the term “functional”
was the idea “reversible.” Shock is or ought to be,
as a pathological event, reversible.
If this thought is in the backs of our minds as we think of
Shell-shock, it can readily be seen why the “organic,” that is,
non-reversible diseases, do not take kindly to the term Shell-shock.
Shell-shock, the pathological event, prefers to be an
item in the pathology of function. Can we further specify?
The pathology of function, neuropsychically taken, considers
such great groups as the psychoneuroses; (so far as we know)
the cyclothymias; some of the symptomatic psychoses;
a portion of the alcohol and drug group; some of the epilepsies;
perhaps the dementia præcox group; not to mention
various unresolved psychopathias. The psychoneuroses are
the group most innocent of every “organic” taint: the
machinery is assumed to be most normal in them and presumably
the effects of disorder most reversible.
Shall we not therefore accept the psychoneuroses as the
group in which to place those pathological happenings called
Shell-shock? It will do no harm to make this choice if we
do it humbly in the spirit of acknowledgment that we know
next to nothing about the psychoneuroses. The psychoneuroses
should fall on their knees to Shell-shock rather than
that Shell-shock make obeisance to the psychoneuroses. For
what is a psychoneurosis? It is a functional disease of the
nervous system in which the mind plays an important part—it
is also probably much else. But the “much else” is as
likely to be found in Shell-shock as anywhere else during these
particular years.
The neuroses of war have this in common with the neuroses
of peace—that they need to be distinguished from all other
nervous and mental diseases. One cannot be a specialist in
Shell-shock unless one is a neuropsychiatric specialist; even
the neuropsychiatrist has much to learn from the internist,
the orthopedist, the neurosurgeon, as well as from the psychologist.
Throughout the treatment section are scattered instances
in which, not a cure, but merely a modification or even a
persistence of symptoms was the outcome. It is useful to
bear in mind, while reading cases in the etiological and diagnostic
sections, these main divisions of treatment into what
might be called (1) spontaneous, (2) rapid (or “miraculous”)
and (3) slow or reëducative.
After thirty months’ experience in the psychiatric centers
of two armies, Damaye suggested an organization of psychiatric
centers in two parts,—First, a service draining
patients from the firing line, rapidly give them first care and
evacuate them, in charge of special attendants, to: Second, a
psychiatric or neurological center in the communication zone
(étapes) without danger of bombardment and at a distance
from the guns. The more serious cases will then be evacuated,
thirdly, into the interior from these centers along communication
lines. But most will have gotten well at the front.
Specialists for consultation should be available, including
ophthalmologists, otologists, laryngologists and electrical
specialists. The tests over, the patient should be examined
as it were, in a free state and his habits and character noted.
Hypnosis may be tried but it should not be prolonged.
Psychic contagion is to be avoided especially in the case of
subjects with epileptoid crises.
It would be well to establish for the cases regarded as susceptible
to psychotherapy, reëducation centers like those for
the re-adaptation of the tuberculous. The improved tuberculous
are sent to health centers under the Ministry of the
Interior for three months at the maximum and emerge much
better able to support the exigencies of life. According to
Duprat, there ought to be psychotherapy centers which should
not in any sense recall asylums for the insane. Set in the
country but not far from the city, managed by the psychological
physicians and “médecins psychologues, plus éducateurs
que médecins.” The personnel should consist of students
going into psychiatry and of teachers whose pedagogical
practice ought to enable them to second the efforts of the
psychiatrists. In this way we might avoid the perpetuation
of some of the psychopathies of war.
Compare the work of Clovis Vincent, Yealland, Kaufmann.
Emotion compels attention, and to such a degree in some
cases that the memories and attendant fears and anxieties
cannot be expelled. Hallucinations and delusions may then
develop. The patient is largely incapable of reasoning about
his status; he lacks “insight into the nature and mode of
origin of his mental illness. This insight can be provided by
explaining to him in plain language the mechanism of simple
mental processes, by enabling him to understand that every
incident is accompanied by its own special emotional state,
and that this emotional state can be re-awakened by the revival
of the incident in memory.” The patient and the
physician now “begin to realize that they have some ground
in common.… The mystery of the illness will be swept
away and the physician will be able to … show him how
he can educate himself to regain that which was lost.”
“The patient can be induced to face the trouble.” “The
excessive emotional tone will thus be stripped away and the
patient will thus become able to appreciate the real value of
the incident.” “The reëducation must vary with each
case in order to overcome the difficulties connected with the
specific cause which has been discovered.”
Rows’ work has been done at the Red Cross Hospital at
Maghull, and several of the Maghull cases have been reported
in Elliot Smith and T. H. Pear’s book on Shell-shock. A
somewhat similar point of view has been maintained by
Wm. Brown, who has suggested the neat term autognosis for
psychoanalysis. W. A. Turner speaks of the Maghull point
of view as one of modified psychoanalysis.
Women nurses care for the patients. A system of control
and of progressive rewards has been installed, being a sort of
metric evaluation of the process of cure. As the cure proceeds
the patient’s lot is progressively mitigated, or if he gets
worse the regime is clamped down. Suppose a man a victim
of paralysis of leg—the height to which he can lift his
leg is measured in centimeters daily as well as the time during
which he can hold the leg in air; or, the progress of an ankle,
or of the forearm or the arm in a case of arm contracture,
is measured. The grade obtained by our scholar in psychotherapy
is inscribed upon a slate. Finally, walks, concerts,
visits and eventually permission to go out into the town are
granted.
On the basis of the findings of such a study, first, the regimental
surgeon through lectures and clinical demonstrations
would be instructed systematically in the symptoms and
pathology of the disease and the methods of psychotherapy
for its prevention.
Second, soldiers, including officers, could then, in units of
say 100, in turn be instructed in the nature of the disease
through lectures by regimental surgeons. Shell-shock, they
should be told, is a form of hysteria caused by mental factors.
The work of the instruction should be done in France in the
atmosphere of the war, wherein would be formed an attitude
of healthy mental preparedness instead of an attitude of fear
and mystery. Has mental hygiene this great scope? Is
morale merely education?
These references were collected in the main by Sergeant Norman Fenton
both before and after his entering the army, in connection with preparations
for the work of one of the Neuropsychiatric Training Schools (that at Boston),
established by the Division of Neurology and Psychiatry of the Surgeon-General’s
Office, U. S. Army. The work, through the year 1917, at least, is not a
mere vernis de bibliographe, but is based on a first-hand search through journals
available in the Boston Medical Library and the New York Academy of Medicine
(to whose officers thanks are due for very special privileges accorded).
After Sergeant Fenton’s departure for service in the war neurosis hospital, 117,
American E. F., France, the work was finished by the writer in considerable
haste by skimming the current indexes and gathering the more prominent titles
for 1918 (some for 1919). The titles, be it noted, go beyond the scope of the
case-material in the body of the book and cover also a variety of reconstructional,
reëducational, clinical-neurological, neurosurgical, and other topics bearing indirectly
on neuropsychiatry. These auxiliary subjects are by no means completely
covered, but it was thought the titles might help other inquirers. Under
the war conditions numerous errors have no doubt crept into the references,
which errors we hope will not, by reason of the short space of time covered by
the bibliography, prove particularly misleading. The auxiliary topics can be
referred to in the Index under page-numbers after the word “Bib.”
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